?建设工程监理规范
监理单位用表
(电子版)
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??
四川省兴旺建设工程项目管理有限公司
二○一四年十二月
A类表（工程监理单位用表）
JL-A001 ?总监理工程师任命书 ?????????
JL-A002 ?项目监理机构印章使用授权书
JL-A003 ?监理规划
JL-A004 ?监理实施细则
JL-A005 ?工程开工令 ??????????????????
JL-A006 ?监理通知单（质量/安全） ??????????????????
JL-A007 ?监理报告 ???????????????????
JL-A008 ?工程暂停令 ??????????????????
JL-A009 ?旁站记录 ??????????????????
JL-A010 工程复工令 ???????????????????
JL-A011 工程款支付证书
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B类表（施工单位报审、报验用表）
JL-B001 ?施工组织设计或（专项）施工方案报审表 ?
JL-B002 ?工程开工报审表 ??????????????????????????
JL-B003 ?工程复工报审表 ??????????????????????????
JL-B004 ?施工现场质量、安全生产管理体系报审表 ??????????????????????????
JL-B005 ?分包单位资格报审表 ????????????????????
JL-B006 ?施工控制测量成果报验表 ?????????????????
JL-B007 ?工程材料、构配件或设备报审表 ????????????
JL-B008 ?隐蔽工程/检验批/分项工程报验表 ????????????
JL-B009 ?分部工程报验表 ??????????????????????????
JL-B010 ?单位工程竣工验收报审表 ?????????????????
JL-B011 ?监理通知回复单 （质量/安全） ????????????????????????
JL-B012 ?工程款支付报审表
JL-B013 ?施工进度计划报审表
JL-B014 ?施工机械、设施报审表
JL-B015 ?费用索赔报审表
JL-B016 ?工程临时或最终延期报审表 ???
JL-B017 ??????????报审、报验表 ???
?
C类表（通用表）
JL-C001 ?工作联系单
JL-C002 ?工程变更单
JL-C003 ?索赔意向通知书
JL-C004 ???????????会议纪要
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JL-A001 ?
总监理工程师任命书
工程名称： ????????????????????????????????????????????????编号：
|
致：????????????????????????????（建设单位）
兹任命???????????????（注册监理工程师注册号：???????????????????）为我单位?????
????????????????????????????????????????????项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。
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附件：（1）身份证复印件
?????（2）注册证书复印件
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监理单位（印章）
????????法定代表人（签字）：???????????????
???年 ???月 ???日
|
注：本表一式三份，建设单位、施工单位、项目监理机构各一份。
??四川省住房和城乡建设厅制 ??
???????????JL—A002
项目监理机构印章使用授权书
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?
工程名称：?????????????????????????????????????????????????编号：
|
?
致：??????????????????????（建设单位）
??????????????????????（施工单位）
??????????????????????（其他有关单位）
根据与??????????????????（建设单位）签订的???????????????????工程项目《建设工程监理合同》，我单位成立???????????????项目监理机构，为了便于项目监理机构施工现场工作的开展，决定于?????????年?????月?????日起启用项目监理机构印章。该项目监理机构印章仅用于项目监理机构施工现场发文、分部工程以下的验收及相关工程文件资料，用于分部工程（含分部工程）以上的验收及签证、经济合同无效。
该项目监理机构印章授权截止日期为监理合同终止之日或施工现场监理工作全部完成之日。
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???????
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监理单位（印章）???????????????????
法定代表人（签字）：???????????????
?????????????????
年 ??月 ??日???
??????????????????
|
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注：本表一式多份，建设单位、施工单位、其他有关单位、项目监理机构各一份。
??????????????????????????????????????????????????????四川省住房和城乡建设厅制 ??
?????????????JL—A003
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?????????????????????工程
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监 理 规 划
（第?????版）
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主要内容
????????????????工程概况
????????????????监理工作范围、内容、目标
监理工作依据
????????????????监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责
????????????????监理工作制度
????????????????工程质量控制
????????????????工程造价控制
????????????????工程进度控制
????????????????安全生产管理的监理工作
????????????????合同与信息管理
????????????????组织协调
????????????????监理工作设施
?
总监理工程师（签字）： ????????????????
单位技术负责人（签字）：???????????????
编制单位（印章）：?????????????????????
编制日期：??????????年?????月?????日
?
四川省住房和城乡建设厅制
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???????????JL—A004
?
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???????????????????工程
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监理实施细则
（第?????版）
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主要内容
专业工程特点
监理工作流程
监理工作要点
监理工作方法及措施
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专业监理工程师（签字）：??????????????
总监理工程师（签字）：????????????????
项目监理机构（印章）：????????????????
编制日期：???????????年?????月?????日
?????????????????????
四川省住房和城乡建设厅
?
JL-A005 ?
工程开工令
工程名称： ?????????????????????????????????????????????????编号：
|
致：?????????????????????????????（施工单位） ???
经审查，??????????????????????????????工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：??????????年?????月?????日。
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附件：工程开工报审表（编号：?????????）
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项目监理机构（印章）
总监理工程师（签字、执业印章）： ?????????????
年 ?????月 ????日
|
注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-A006 ?
监理通知单（质量/安全）
工程名称： ???????????????????????????????????????????????编号：
|
致：?????????????????????????????????（施工单位）
事由： ?
?????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????
内容： ??????????????????????????????????????????????????????????????
???????
?
??????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
要求： ??????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?
?
项目监理机构（印章）
总/专业监理工程师（签字、执业印章）：??????????????????????????????
年 ????月 ????日
|
注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-A007 ?
监 理 报 告
工程名称： ?????????????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（主管部门）
由????????????????????????（施工单位）施工的??????????????????????（部位/工序），存在安全事故隐患。我方已于?????????年????月????日发出编号为???????????的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。 ?
附件： □ 监理通知单
□ 工程暂停令
□ 其他
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项目监理机构（印章）
总监理工程师（签字、执业印章）：???????????????????
年 ?????月 ????日
|
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。
四川省住房和城乡建设厅制 ?
JL-A008 ?
工程暂停令
工程名称： ???????????????????????????????????????????????编号：
|
致：?????????????????????????????（施工单位）
由于???????????????????????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????原因，现通知你方于
??????????年???????月??????日??????时起，暂停?????????????????????部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
?
要求：
??????
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?
项目监理机构（印章）
总监理工程师（签字、执业印章）：??????????????????
年 ????月 ????日
|
注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。
四川省住房和城乡建设厅制 ?
JL-A009 ?
?
?????????????????????工程
旁站记录
（第?????册）
?
?
主要内容
????????????????日期及气候
????????????????旁站的关键部位或关键工序
旁站起止时间
????????????????施工情况
????????????????发现问题
????????????????处理情况
???????????
?
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总监理工程师（签字）： ????????????????
项目监理机构（印章）：?????????????????
????年????月????日至????年????月????日
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四川省住房和城乡建设厅制
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旁 站 记 录
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日期及气候
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施工单位
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旁站的关键部位或关键工序
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旁站开始时间
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年 月 ?日 ?时 ?分
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旁站结束时间
|
????年 ?月 ?日 ?时 ?分
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施工情况：
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发现问题：
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处理情况：
|
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备注：
|
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旁站监理人员（签字）：??????????????????
年 ????月 ???日
|
四川省住房和城乡建设厅制 ?
?
JL-A010 ?
工程复工令
工程名称： ??????????????????????????????????????????????????编号：
|
致：?????????????????????????????（施工单位）
我方发出的编号为??????????????《工程暂停令》，要求暂停施工的??????????部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于????年???月???日???时起恢复施工。
附件：工程复工报审表（编号：????????）
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?
项目监理机构（印章）
总监理工程师（签字、执业印章）：???????????????????????
年 ????月 ????日
|
注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-A011 ?
工程款支付证书
工程名称： ????????????????????????????????????????????????编号：
|
致：????????????????????????????????（施工单位）
根据施工合同约定，经审核编号为????????????《工程款支付报审表》，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写）??????????????????????????（小写：??????????????）。
其中：
1.施工单位申报款为：
2.经审核施工单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：
?
附件：《工程款支付报审表》（编号：?????????）及附件
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项目监理机构（印章）
总监理工程师（签字、执业印章）：?????????????????????
年 ????月 ????日
|
注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
?
JL—A012 ?
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?
?????????????????????工程
?
监 理 日 志
（第?????册）
?
?
主要内容
????????????????天气和施工环境情况
????????????????当日施工进展情况
当日监理工作情况
????????????????当日存在的问题及处理情况
????????????????其它有关事项
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?
?
?
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总监理工程师（签字）： ?????????????????
项目监理机构（印章）： ???????????????????
?
????????年 ?月 日至 年 月 日
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四川省住房和城乡建设厅制
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日期
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????年 ??月 ??日
|
气温（℃）
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最高
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天气
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上午
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星 期
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最低
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下午
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当日施工进展情况：
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当日监理工作情况：
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当日存在问题及处理情况：
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其它有关事项：
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专业监理工程师（签字）： ??????????????????总监理工程师（签字）:
|
?监 理 日 志
四川省住房和城乡建设厅制
?
???????????JL—A013 ?
?
?
????????????????????工程
?
?
监 理 月 报
（第?????期）
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?
主要内容：
本月工程实施情况
本月监理工作情况
本月施工中存在的问题及处理情况
下月监理工作重点
?
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总监理工程师（签字）： ??????????????????????
项目监理机构（印章）： ??????????????
?
??????????年????月????日至 ?????????年????月????日
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四川省住房和城乡建厅设制
?
监 理 月 报
|
本月工程实施情况：
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本月监理工作情况：
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?四川省住房和城乡建设厅制
监 理 月 报
|
本月施工中存在的问题及处理情况：
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?
下月监理工作重点：
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??
附件：有关统计表、图片等。
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?四川省住房和城乡建设厅制
?
?
???????????JL—A014
?
??????????????????????工程
单位工程质量评估报告
?
主要内容：
工程概况
工程各参建单位
工程质量验收情况
工程质量事故及其处理情况
竣工资料审查情况
工程质量评估结论
?
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?
总监理工程师（签字）： ????????????????????
单位技术负责人（签字）：????????????
监理单位（印章）：??????????????????
编制日期：???????????年????月?????日
?
四川省住房和城乡建设厅制
工 ?程 ?概 ?况
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工程名称
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工程地址
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工程规模
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开工日期
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竣工日期
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施工许可证号
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施工图审查号
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建设单位
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勘察单位
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资质等级
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设计单位
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施工单位
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检测机构
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地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等子分部工程设计、施工分包单位
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总监理工程师
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专业
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证号
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监理工程师
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监理员
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????????????????
地基与基础分部工程质量评估报告
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监理期限
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基础类型
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|
工程建设过程中质量控制情况（工程监理检查内容及情况）
|
原材料、构配件检验
|
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验槽、试桩等地基处理
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试块、试件检测 ?
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防水层
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检验批验收
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质量控制文件资料验收
|
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监理抽测
情况
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|
发现问题及处理结果
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?
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|
工程建设过程中执行规范规程标准情况
?
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|
其它需要说明的问题
|
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|
基础分部工程质量评估意见
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???????????????????????监理单位（印章）
??????????????????专业监理工程师（签字）：??????????????????????????????
???????????总监理工程师（签字，执业印章）：???????????
?????????????????????????????????????????????????年 ???月 ???日
|
主体结构分部工程质量评估报告
|
监理期限
|
?
|
结构类型
|
?
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|
工程建设过程中质量控制情况（工程监理检查内容及情况）
|
原材料、构配件检验
|
?
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|
试块、试件检测
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检验批
验收
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?
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|
质量
文件
资料
验收
|
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?
|
监理
抽测
情况
|
?
|
|
发现问题及处理结果
|
?
|
|
工程建设过程中执行标准规范规程情况
?
|
?
|
|
其它需要说明的问题
|
?
|
|
主体
分部
工程
质量
评估
意见
|
?
?
?
????????????????????????监理单位（印章）
???????????????????专业监理工程师（签字）：???????????
???????????总监理工程师（签字，执业印章）：???????????
????????????????????????????????????????????????年 ???月 ???日
|
?
建筑节能分部工程质量评估报告
|
监理期限
|
?
|
包括的子分部
|
?
|
|
监理
检查
内容
|
检验
批质
量验
收情
况
|
?
|
|
质量
文件
资料
验收
情况
|
?
|
|
发现问题以及处理结果
|
?
|
|
工程建设过程中执行规范规程标准情况
|
?
|
|
其它需要说明的问题
|
?
|
|
建筑节能分部工程质量评估意见
?
|
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?
?
?????????????????????????监理单位（印章）
???????????????????专业监理工程师（签字）：??????????
???????????总监理工程师（签字，执业印章）：??????????
????????????????????????????????????????????年 ???月 ???日
|
?
装饰、屋面、设备安装分部工程质量评估报告
|
序号
|
名称
|
分项、子分部检查验收、质量文件资料验收情况及评估意见
|
|
1
|
装饰
装修
|
?
?
总监理工程师（签字）： ????????????????????年 ???月 ???日
|
|
2
|
屋面
|
?
?
总监理工程师（签字）： ?????????????????????年 ???月 ???日
|
|
3
|
建筑给排水及供暖
|
?
?
总监理工程师（签字）： ?????????????????????年 ???月 ???日
|
|
4
|
通风与 空调
|
?
总监理工程师（签字）： ?????????????????????年 ???月 ???日
|
|
5
|
建筑
电气
?
|
?
?
总监理工程师（签字）： ?????????????????????年 ???月 ???日
|
|
6
|
智能
建筑
|
?
?
总监理工程师（签字）： ?????????????????????年 ???月 ???日
|
|
7
|
电梯
|
?
?
总监理工程师（签字）： ?????????????????????年 ???月 ???日
|
|
8
|
附属构筑物
|
?
?
总监理工程师（签字）： ?????????????????????年 ???月 ???日
|
|
9
|
场坪绿化
|
?
?
总监理工程师（签字）： ?????????????????????年 ???月 ???日
|
子分部工程质量评估报告
|
监理期限
|
?
|
子分部名称
|
?
|
|
监理检查内容
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检验批质量验收情况
|
?
|
|
质量文件资料验收情况
|
?
|
|
发现问题以及处理结果
|
?
|
|
工程建设过程中执行规范规程标准情况
|
?
|
|
其它需要说明的问题
|
?
|
|
子分部工程质量评估意见
?
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?
?
?
????????????????????????监理单位（印章）
???????????????????专业监理工程师（签字）：?????????????
???????????总监理工程师（签字，执业印章）：????????????
????????????????????????????????????????????年 ???月 ???日
|
?
分部工程质量评估报告
|
监理期限
|
?
|
分部名称
|
?
|
|
监理检查内容
|
检验批质量验收情况
|
?
|
|
质量文件资料验收情况
|
?
|
|
发现问题以及处理结果
|
?
|
|
工程建设过程中执行规范规程标准情况
|
?
|
|
其它需要说明的问题
|
?
|
|
分部
工程
质量
评估
意见
?
|
?
?
?
?????????????????????????监理单位（印章）
???????????????????专业监理工程师（签字）：?????????????
???????????总监理工程师（签字，执业印章）：????????????
????????????????????????????????????????????年 ???月 ???日
|
?
单位工程质量评估意见
|
单位工程质量监理工作总结
|
??
|
|
单位工程质量评估意见
|
?
?
?
?
?
?
?
?
?
????????????????????????监理单位（印章）
???????????????????专业监理工程师（签字）：??????????
???????????总监理工程师（签字，执业印章）：??????????
????????????????????????????????????????????年 ???月 ???日
|
|
附件：
|
注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。
?????????????????????????????四川省住房和城乡建设厅制
???????????JL—A015 ?
?
?
????????????????????????工程
?
监理工作总结
?
?
?
主要内容
工程概况
项目监理机构 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
建设工程监理合同履行情况
监理工作成效
监理工作中发现的问题及其处理情况
说明和建议
?
?
?
?
?
总监理工程师（签字）： ?????????????????????
单位技术负责人（签字）：????????????
编制单位（印章）：??????????????????
编制日期：??????????年?????月?????日
?
四川省住房和城乡建设厅制
工 ?程 ?概 ?况
|
工程名称
|
?
|
|
工程地址
|
?
|
|
工程规模
|
?
|
|
开工日期
|
?
|
竣工日期
|
?
|
|
施工许可证号
|
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|
施工图审查号
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|
|
建设单位
|
?
|
|
勘察单位
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资质等级
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设计单位
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施工单位
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?
|
?
|
|
检测机构
|
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|
地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等分部（子分部）工程设计、施工分包单位
|
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|
?
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?
|
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|
?
|
|
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|
工程
实施
概况
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项 目 监 理 机 构
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序号
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岗位
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姓名
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?注册证书号
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任职专业
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任职起止时间
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总监
理工
程师
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总监
代表
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专业
监理
工程
师
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监理员
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辅助
人员
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?????????????????四川省住房和城乡建设厅制
监理工作总结
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建设工程监理合同履行情况：
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监理工作成效：?
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四川省住房和城乡建设厅制
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监 理 工 作 总 结
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监理工作中发现的问题及处理情况：
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说明和建议：?
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????????????
四川省住房和城乡建设厅制
JL-A016 ?
监理文件资料移交单
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工程名称： ?? ??????????????????????????????????????编号：
|
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致： ?? （建设单位）
我方现将????????????????????????????????工程项目监理文件资料移交给贵方,请予以审查、接收。
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附件：监理文件资料移交目录
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项目监理机构（印章）
总/专业监理工程师（签字）：?????????????????????????????????
年 ????月 ????日
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审查意见：
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建设单位（印章）
建设单位代表（签字）：???????????????????????????????????
年 ????月 ????日
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注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
监理文件资料移交目录
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序号
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名 ????称
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文件编号
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文件日期
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起止页
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备注
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第一卷 ?建设工程项目基本资料
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…
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第二卷 ?项目监理机构管理资料
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1
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3
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5
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…
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移交人（签字）：?????????????????????????????????接收人（签字）：??????????
????????年 ????月 ????日 ?????????????????????????????年 ????月 ????日
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四川省住房和城乡建设厅制
监理文件资料移交目录
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序号
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名 ????称
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文件编号
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文件日期
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起止页
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备注
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第三卷 ?工程质量控制资料
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1
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…
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第四卷 ?安全生产监理资料
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1
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2
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3
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…
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第五卷 ?工程进度、投资控制及合同管理资料
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1
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…
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移交人（签字）：?????????????????????????????????接收人（签字）：??????????
?????????年 ????月 ????日 ?????????????????????????????年 ????月 ????日
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???????????????????????????????????????????????四川省住房和城乡建设厅制
JL-B001
施工组织设计/(专项)施工方案报审表
工程名称： ??????????????????????????????????????????????编号：
|
致：???????????????????????????（项目监理机构）
我方已完成????????????????????????????工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。
附件：□ 施工组织设计
□ 专项施工方案
□ 施工方案
施工单位项目部（印章）
项目经理（签字、执业印章）：????????????????
???????年 ????月 ???日
|
|
专业监理工程师审查意见：
□?同意 ???????????□?不同意 ???????????□ 按以下主要内容修改补充
??????专业监理工程师（签字、执业印章）：???????????????
????????年 ????月 ???日
|
|
总监理工程师审查意见：
□?同意 ???????????□?不同意 ????????????□ 按以下主要内容修改补充
?????项目监理机构（印章）
?????总监理工程师（签字、执业印章）：???????????????
???????年 ????月 ???日
|
|
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）
?
?
?????建设单位（印章）
?????建设单位代表（签字）：????????????????????????????????????
???????年 ????月 ???日
|
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。?
四川省住房和城乡建设厅制
JL-B002 ?
工程开工报审表
工程名称： ????????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（建设单位）
??????????????????????????（项目监理机构）
我方承担的????????????????????????????工程，已完成以下各项准备工作，具备开工条件，申请于?????????年??????月?????日开工，请予以审批。
1、设计交底和图纸会审已完成 ???????????????□
2、施工组织设计（方案）已审批签认 ?????????□
3、现场质量、安全生产管理体系已建立 ???????□
4、管理人员已到岗 ?????????????????????????□
5、施工人员已按计划到位 ???????????????????□
6、施工机械设备已具备使用条件 ?????????????□
7、主要工程材料已落实 ?????????????????????□
8、进场道路及水、电、通信等已满足开工要求 ?□
附：证明文件资料
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????施工单位项目部（印章）
????项目经理（签字、执业印章）：????????????????????????????????????????????????
??????年 ???月 ???日
|
|
审核意见：
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???项目监理机构（印章）
???总监理工程师（签字、执业印章）：????????????????
??????年 ???月 ???日
|
|
审批意见：
?
???建设单位（印章）
??建设单位代表（签字）：???????????????????????????????????????????
?????年 ???月 ???日
|
注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-B003 ?
工程复工报审表
工程名称： ?????????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（项目监理机构）
根据编号为?????????????????《工程暂停令》所停工的????????????????部位（工序），现已满足复工条件，我方申请于?????????年?????月?????日复工，请予以审批。
附件：证明文件资料
施工单位项目部（印章）
项目经理（签字、执业印章）：????????????????????????????????????????????
?????年 ???月 ???日
|
|
审查意见：
1、具备复工条件 ????????????□
2、不具备复工条件 ??????????□
3、满足以下条件后再报 ??????□
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??项目监理机构（印章）
??总监理工程师（签字、执业印章）：???????????????????
???????年 ???月 ???日
|
|
审批意见：
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??建设单位（印章）
??建设单位代表（签字）：????????????????????
??????年 ???月 ???日
|
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
?四川省住房和城乡建设厅制
JL-B004 ?
??????施工现场质量、安全生产管理体系报审表
工程名称： ?????????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（项目监理机构）
我方已建立了??????????????????????????????????工程的施工现场质量、安全生产管理体系，经自查合格，请予以审查。
附：施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表
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????施工单位项目部（印章）
????项目经理（签字）：????????????????
????项目技术负责人（签字、执业印章）：????????????????
????????年 ???月 ???日
|
|
审查意见：
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?????项目监理机构（印章）
?????总/专业监理工程师（签字、执业印章）：???????????????????????????????????????
????????年 ???月 ???日
|
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
?JL—B004 ?
施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表
工程名称：??????????????????????????????????????????????????????????编号：
|
项目部主要人员
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项目经理
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技术负责人
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土建负责人
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安装负责人
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专职质检员
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专职安全员
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现场质量管理制度
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项目
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内容
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监理审查情况
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现场质量管理制度
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□合格 □不合格
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质量责任制度
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□合格 □不合格
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质量管理组织机构
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□合格 □不合格
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对分包单位的质量管理制度
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□合格 □不合格
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施工技术标准
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□合格 □不合格
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施工质量检验制度
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□合格 □不合格
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搅拌站及计量设备
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□合格 □不合格
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现场材料、设备存放与管理办法
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□合格 □不合格
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特种作业人员及上岗证书汇总表
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□合格 □不合格
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现场安全生产管理体系报审资料
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安全生产规章制度
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□合格 □不合格
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安全责任制度
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□合格 □不合格
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安全生产管理组织机构
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□合格 □不合格
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对分包单位的安全管理制度
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□合格 □不合格
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安全生产操作规程
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□合格 □不合格
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安全技术交底
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□合格 □不合格
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安全生产教育培训制度
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□合格 □不合格
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主要管理人员安全考核合格证书
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□合格 □不合格
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安全施工措施
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□合格 □不合格
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技术负责人（签字）：????????????????
项目经理（签字）：??????????????????
??????????????????????年 ??月 ??日
|
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专业监理工程师（签字）：??????????????????
总监理工程师（签字）：????????????????????
???????????????????????????年 ??月 ??日
|
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-B005 ?
分包单位资格报审表
??工程名称： ???????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（项目监理机构）
????经考察，我方认为拟选择的??????????????????????（分包单位）具备承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按建设工程施工合同第???????????????条款的约定进行施工/安装。请予以审查。
|
|
分包工程名称
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分包工程量
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部位
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分包工程合同额
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占总包合同总价的%
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合计
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附件：1、分包单位资质材料
2、分包单位业绩材料
3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4、施工单位对分包单位的管理制度
?????施工单位（印章）
?????项目经理（签字）：??????????????
?????????年 ???月 ???日
|
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审查意见：
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?
?????专业监理工程师（签字）：????????????????????
?????????年 ???月 ???日
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|
审核意见：
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??????项目监理机构（印章）
??????总监理工程师（签字）：????????????????
?????????年 ???月 ???日
|
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-B006
施工控制测量成果报验表
??工程名称： ?????????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（项目监理机构）
我方已完成??????????????????????????的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。
附件：1、施工控制测量依据资料
2、施工控制测量成果表
施工单位项目部（印章）
项目技术负责人（签字）：????????????????????????????????
年 ???月 ???日
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工程或部位名称
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施工控制测量内容
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备注
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审查意见：
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?项目监理机构（印章）
?专业监理工程师（签字）：?????????????????????????????????????
???年 ???月 ???日
|
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-B007 ?
工程材料、构配件、设备报审表
工程名称： ?????????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（项目监理机构）
于?????????年?????月?????日进场的拟用于本工程????????????????部位的?????????????????????，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。
????
附件：1、工程材料、构配件或设备清单
2、质量证明文件
3、自检结果
?
??施工单位项目部（印章）
??项目经理（签字）：????????????????
???????年 ???月 ???日
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名 称
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生产厂商（来源）
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规格、型号
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主要技术参数
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数量
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拟用部位
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审查意见:
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????项目监理机构（印章）
????专业监理工程师（签字）：????????????????
?????????年 ???月 ???日
|
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-B008 ?
隐蔽工程/检验批/分项工程报验表
工程名称： ?????????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（项目监理机构）
我方已完成?????????????????????????????????????隐蔽工程/检验批/分项工程施工，经自检合格，请予以验收。
附件：□ 隐蔽工程质量检验资料
???□检验批质量检验资料
???□分项工程质量检验资料
?
?
?
?????施工单位项目部（印章）
?????项目经理/项目技术负责人（签字）：????????????????
?????????年 ???月 ???日
|
|
验收意见：
?
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?
?
?
??项目监理机构（印章）
??专业监理工程师（签字）：??????????????????????????????????????????
?????????年 ???月 ???日
|
??注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL—B009 ?
分部工程报验表
???工程名称： ????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（项目监理机构）
我方已完成???????????????????????????????????????????????（分部工程），经自检合格，请予以验收。
附件：分部工程质量检验资料
??????
?
?
?
施工单位项目部（印章）
项目经理/项目技术负责人（签字）：?????????????
????年 ???月 ???日
|
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验收意见：
?
?
专业监理工程师（签字）：??????????????
????年 ???月 ???日
|
|
验收意见：
?
?
项目监理机构（印章）
总监理工程师（签字）：????????????????
????年 ???月 ???日
|
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL—B010 ?
单位工程竣工验收报审表
???工程名称： ???????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（项目监理机构）
???我方已按施工合同要求完成????????????????????????????工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。
?
附件：1、工程质量验收报告
??????2、工程功能检验资料
?
?
?
?
?
????施工单位项目部（印章）
????项目经理（签字、执业印章）：??????????????
???年 ???月 ???日
|
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预验收意见：
?经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式竣工验收。
?
?
?
?
??项目监理机构（印章）
??总监理工程师（签字、执业印章）：????????????????
???????年 ???月 ???日
|
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-B011 ?
监理通知回复单（质量/安全）
?工程名称： ??????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（项目监理机构）
我方接到编号为????????????????????的《监理通知单（质量/安全）》后，已按要求完成相关工作，请予以复查。
整改情况说明：
?
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附件：证明文件资料
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?????施工单位项目部（印章）
?????项目经理/技术负责人（签字）：??????????????
????????年 ???月 ???日
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复核意见：
?
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?
?
?????项目监理机构（印章）
?????总监理工程师/专业监理工程师（签字）：????????????????????????????????????
????????年 ???月 ???日
|
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-B012 ?
工程款支付报审表
工程名称： ??????????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（项目监理机构）
根据施工合同约定，我方已完成??????????????????????????????工作，建设单位应在????????年?????月?????日前支付工程款共计（大写）?????????????????????????????（小写：?????????????????），现将相关资料报上，请予以审核。
附件：
□ 已完工程量报表
□ 工程竣工结算证明材料
□ 相应的支持性证明文件
施工单位项目部（印章）
项目经理（签字、执业印章）：???????????????
???年 ???月 ???日
|
|
审查意见：
1、施工单位应得款为：
2、本期应扣款为：
3、本期应付款为：
附件：相应支持性材料
专业监理工程师（签字）： ???????????????
????年 ????月 ???日
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审核意见：
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?
项目监理机构（印章）
?总监理工程师（签字、执业印章）： ??????????????
????年 ????月 ???日
|
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审批意见：
?
建设单位（印章）
建设单位代表（签字）：????????????????
???年 ????月 ????日
|
注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-B013 ?
施工进度计划报审表
???工程名称： ???????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（项目监理机构）
根据施工合同约定，我方已完成?????????????????????????工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。
附件：□ 施工总进度计划
??????□ 阶段性进度计划
?
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?施工单位项目部（印章）
项目经理（签字）：???????????????
??年 ???月 ???日
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审查意见：
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专业监理工程师（签字）：???????????????
??年 ???月 ???日
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审核意见：
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项目监理机构（印章）
总监理工程师（签字）：?????????????????
???年 ???月 ???日
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注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
???????????JL—B014 ?
施工机械、设施报审表
?
工程名称： ?????????????????????????????????????????编号：?
|
致：??????????????????????????????????(项目监理机构)
根据已审批的施工组织设计、专项施工方案和工程施工进度的需要，本工程拟安装下列施工机械、设施，现将相关资料报上，请予以审查。
附件：1、特种设备制造许可证、产品合格证、备案证明???□
2、资质证书、安全生产许可证 ??????????????????□
3、特种作业人员操作资格证书 ??????????????????□
4、检验检测合格证等安全许可验收手续 ??????????□
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??施工单位项目部(印章)
??????????????????????????????????????项目经理(签字)?：?????????????????
???????年????月????日
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设备名称
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规格型号
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生产厂家
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出厂日期
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安装位置
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机械设施备案号
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审查意见：
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?????????????????????????????????????项目监理机构(印章)
???????????????????????????????????专业监理工程师(签字)?：???????????????
???????????????????????年?????月????日
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注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
??????????????????????????????????????????????????????四川省住房和城乡建设厅制
JL-B015 ?
费用索赔报审表
???工程名称： ??????????????????????????????????????????编号：
|
致：??????????????????????????????（项目监理机构）
根据施工合同??????????????????条款，由于?????????????????????????????????的原因，我方申请索赔金额（大写）??????????????????????????????，请予批准。
索赔理由：?????????????????????????????????????????????????????????????
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
附件：□ 索赔金额的计算
??????□ 证明材料
?
施工单位项目部（印章）
项目经理（签字、执业印章）：???????????????????????????????????
???年 ???月 ???日
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审核意见：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，索赔金额为（大写）??????????????????????????????。
同意/不同意索赔的理由：????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????
附件：□ 索赔审查报告
项目监理机构（印章）
总监理工程师（签字、执业印章）：???????????????????
???年 ???月 ???日
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审批意见：
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建设单位（印章）
建设单位代表（签字）：??????????????
??年 ???月 ???日
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注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-B016 ?
工程临时/最终延期报审表
???工程名称： ???????????????????????????????????????????编号：
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致：??????????????????????????????（项目监理机构）
根据施工合同?????????????????（条款），由于?????????????????????????????原因，我方申请工程临时/最终延期?????????????（日历天），请予批准。
???
附件：1、工程延期依据及工期计算
??????2、证明材料
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施工单位项目部（印章）
项目经理（签字、执业印章）：????????????????
????年 ???月 ???日
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审核意见：
□ 同意临时/最终延长工期??????（日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的
?????????年?????月?????日延迟到?????????年?????月?????日。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
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项目监理机构（印章）
总监理工程师（签字、执业印章）：??????????????????
???年 ???月 ???日
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审批意见：
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建设单位（印章）
建设单位代表（签字）：?????????????????????????????????????????????
??年 ???月 ???日
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注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-B017
?????????????报审、报验表
工程名称： ??????????????????????????????????????????编号：
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致：??????????????????????????????（项目监理机构）
我方已完成?????????????????????????????????工作，经自检合格，请予以审查/验收。
附件：□ 施工实验室证明资料
□ 相关服务工作证明资料
□ 其他
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施工单位项目部（印章）
项目经理/项目技术负责人（签字）：????????????????????
????????年 ???月 ???日
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验收意见：
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项目监理机构（印章）
专业监理工程师（签字）：????????????????????
????????年 ???月 ???日
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注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-C001 ?
工作联系单
工程名称： ????????????????????????????????????????????????编号：
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致：?????????????????????????????????
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发文单位（印章）
负责人（签字）：??????????????????????????
年 ????月 ????日
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注：本表一式多份，收文单位、其他相关单位、发文单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-C002 ?
工程变更单
工程名称： ????????????????????????????????????????????????编号：
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致：????????????????????????????????????
由于????????????????????????????????????????????????????????????原因，兹提出????????????????????????????????????????????工程变更，请予以审批。
附件：□ 变更内容
□ 变更设计图
□ 相关会议纪要
□ 其他
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提出单位(印章)
负责人（签字）：???????????????????
年 ????月 ???日
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工程数量增/减
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费用增/减
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工期变化
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施工单位（印章）
项目经理（签字）：
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设计单位（印章）
设计负责人（签字）： ????
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项目监理机构（印章）
总监理工程师（签字）：
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建设单位（印章）
负责人（签字）：
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注：本表一式四份，建设单位、设计单位、项目监理机构、施工单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
JL-C003 ?
索赔意向通知书
工程名称： ????????????????????????????????????????????????编号：
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致：?????????????????????????????
根据《建设工程施工合同》??????????????????????????????????（条款）的约定，由于发生了????????????????????????????????????????????????????????????????????
??????????????事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向??????????????
????????????????????????（单位）提出索赔要求。
附件：索赔事件资料
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提出单位（印章）
负责人（签字）：??????????????????????
年 ????月 ????日
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注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
???????????JL—C004
?????????????????会议纪要
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工程名称：???????????????????????????????????????????????编号：
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主持单位
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主持人
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会议地点
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会议日期
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主要议题：
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附件：????????????????会议纪要（附件共???页）
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姓 名
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工 作 单 位
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职 务
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联 系 电 话
电 ?话
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注：本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议纪要内容。
??????????????????????????????????????????四川省住房和城乡建设厅制
??????????
?????????????????会议纪要(内容)
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项目监理机构（印章）
总监理工程师（签字）：???????????????????
???????????????????????????????????????????????????年 ???月 ???日
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会签栏
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建设单位
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勘察单位
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施工单位
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分包单位
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设计单位
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分包单位
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注：本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议纪要内容。
??????????????????????????????????????????四川省住房和城乡建设厅制
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