广东省安全生产监督管理局公布《广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌重大事故调查报告》（以下简称调查报告），广东省政府调查组认定，这是一起责任事故。
根据调查报告的内容可知，此次事故涉及建设方、施工方、监理方等各方面责任，反映出安全生产工作存在的重大隐患。1份事故报告披露了6个安全教训，每个字都值得从业人员警醒一生。先来看调查报告的主要内容吧。
主要内容
直接原因
一是事故发生段存在深厚富水粉砂层且临近强透水的中粗砂层，地下水具有承压性，盾构机穿越该地段时发生透水涌砂涌泥坍塌的风险高；
二是盾尾密封装置在使用过程密封性能下降，盾尾密封被外部水土压力击穿，产生透水涌砂通道；
三是涌泥涌砂严重情况下在隧道内继续进行抢险作业，撤离不及时；
四是隧道结构破坏后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狭窄空间范围内形成强烈泥砂流和气浪向洞口方向冲击，导致部分人员逃生失败，造成了人员伤亡的严重后果。
责任划分
调查认定，中交二航局装备分公司、中交二航局三公司盾构施工安全风险管控不足，应急处置不当，未及时撤出作业人员，未采取有效的技术和管理措施及时消除盾尾密封性能下降等事故隐患，对事故发生负有责任。
中交二航局安全生产责任制落实不力，对中交二航局装备分公司和中交二航局三公司安全生产违法违规行为失察。
中交佛投公司对工程项目安全监督管理不力，未采取有效措施督促施工单位整改重大风险隐患问题。
广州轨道监理公司安全生产监理责任落实不到位，未跟进重大风险隐患问题整改落实情况。
佛山铁投公司未按要求向佛山市政府报告监督情况。
郑州华禹劳务公司未对派遣到事故区间的劳务工进行安全生产教育和培训。
安全教训
事故暴露出6个方面的教训：
一是参建各方没有牢固树立安全发展理念，真正把安全放在首位；
二是参建各方对复杂地质条件下的地铁盾构施工安全风险意识淡薄、措施不力；
三是风险处置不科学，现场指挥不当；
四是项目部对盾构分部安全管理体制不顺，统一管理流于形式；
五是城市轨道交通盾构施工技术标准、规程和管理规定滞后；
六是职能部门安全监管缺乏行业针对性。
如果应急处置得当，伤亡损失能否减小？当前我们还无法确保施工现场的绝对安全，只能全力提高安全事故应急处置能力，强化安全意识，构建安全环境，只有如此，才能最大程度减少伤亡。
吸取教训
针对此次安全生产事故，我们不仅要认真反思避免坍塌事故伤亡的技术性问题，还要深刻反思安全事故从萌生隐患到事故爆发过程中的管理问题。
一、预案的作用
几乎所有施工企业都有应急事故处理方案，里面一般对框架、责任人、处理流程有比较详细的介绍。但应急预案从制订到启动这个过程，很多企业由于一些主观、客观原因，无法使预案发挥真正的作用，这才是真正的悲哀。
1.责任不明
很多方案都会制订类似于“应急事故处理指挥小组”的组织机构，在发生事故时及时决策部署。尽管由项目经理及负责人作为较为首要的责任人，但由于很多事故的发生均由点及面，很难被首要责任人及时察觉。因此除“担责”的责任方面外，还应明确“监察”的责任，即将责任落实到每位相关责任人身上。
2.信息闭塞
很多数据虽然都在进行监测，但监测数据疏于整理分析，无法将数据显示的问题及时上报，因信息闭塞而导致很多安全隐患最终酿成事故。
事故发生后，事故的实际情况报到负责人处时，不仅需要花费很多时间，还有消息损失，很多关键信息在一环一环中丢失，导致责任人无法判断出事故的实际情况，难以决策。
二、交底的作用
安全技术交底是通过生产负责人在生产作业前对直接生产作业人员进行的该作业的安全操作规程和注意事项的培训，并通过书面文件的方式予以确认。
1.交底重点
安全技术交底是通过生产负责人在生产作业前对直接生产作业人员进行的该作业的安全操作规程和注意事项的培训，并通过书面文件的方式予以确认。
2.基本要求
（1）安全技术交底时将工程概况、施工方法、工序等内容做详细交底，并作好书面交底工作且需要相关人员的签字。
（2）安全技术交底的内容需具有针对性，且内容详细。此外，还要针对工程中所存在的安全隐患等进行详细交底。
（3）除对于一些施工难度大、工艺复杂的项目可将安全技术交底和施工技术交底分开进行外，其余工程项目均须同时进行。
（4）各安全技术项目负责人应加强检查下级安全技术交底工作的力度。在时间方面，安全技术交底必须依照施工制度，在施工前做好交底工作。
三、现场指挥的作用
生产安全事故突然发生且必须紧急处置，应急管理人员必须在信息欠缺、资源有限和时间紧迫的条件下做出非程序化决策，还要使事故得到有效控制和迅速使形势恢复为常态。同时，在非常严重的局势和非常紧迫的情况下，现场应急指挥也可能实行临机决断和事后补办授权的程序。但即使在应急状态下，任何非常规管理行为也必须依照法规实施。
（1）应急指挥在组织机构上可分为多种形式，但无论采用哪一类指挥系统都必须实行统一指挥的原则，无论涉及应急救援活动单位的行政级别和隶属关系如何不同，都必须服从应急指挥部的统一指协调，统一号令，步调一致，令行禁止。应急指挥基本功能就是统一协调执行应急救援任务各单位之间的活动，使各参与单位既能充分发挥自己的作用，又能相互配合，提高整体效能。
（2）应急行动展开后，现场应急指挥中心迅速启用，应急救援队伍及时进入事故现场，积极开展人员救助工程抢险、治安警戒、交通管制、医疗救护、人群疏散、现场检测和环境保护等有关应急救援工作，专家组为救援决策提供建议和技术支持。
（3）应急指挥最重要的是控制事态向恶性方向发展，因此，指挥应从上到下形成体系，统一指挥，提高指挥效率。同时，作为现场管理人员，要根据事故现场的发展情况进行预判，及时报告上级指挥人员，以免耽误救援时机。